予約フォーム（人間ドック）

保険証・資格確認書・資格情報のお知らせに記載の「建国」以降の数字を続けて入力してください。

例：（記号）建国12（番号）00345（枝番）67

昭和　 平成　
年　 月　 日

男　 女　

日帰り　 日帰り＋脳MRIMRA　 日帰り＋脳ドック　
脳MRIMRA　 脳ドック　 1泊2日　 その他　

第1希望 月　 日
第2希望 月　 日
その他希望の月・曜日
希望日なし

バリウム　 胃カメラ（口）　 胃カメラ（鼻）　 希望しない　

子宮頸部細胞診　 マンモグラフィ　 乳腺エコー　
希望しない　 その他